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기타서식

작성일 2024.01.31 조회수 69
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HIV/AIDS 진료비 청구서 및 신청서 서식
작성자 보건행정과
<감염인 본인 직접 진료비 청구 시>
▪감염인이 신청서(붙임1) 제출 이후에는 별도 신청서 제출 없이 종전과 같이 진료 명세서 등 청구 증빙자료 제출로 신청 갈음
(최초 1회 작성)

<의료기관 후불 청구 시>
▪후불 청구시 마다 HIV/AIDS 진료비 대리청구서(붙임2)를 작성하여 관리보건소에 공문으로 청구
(청구서는 공문의 첨부서류로 붙인 후 기관 직인 생략 가능)

* 서류 제출 주소
- 강원특별자치도 원주시 원일로 139, 원주시보건소 보건행정과 검사팀 (HIV 진료비 담당자 앞)
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담당자 정보

  • 담당부서 보건사업과
  • 담당자 남혜진
  • 전화번호 033-737-3777
  • 최종수정일 2019.12.16